診所備案信息表：包含診所基本信息等。

場(chǎng)地相關(guān)資料：

- 診所房屋平面布局圖（標(biāo)注功能分布和面積）。

- 診所用房產(chǎn)權(quán)證件或租賃使用合同。

人員資質(zhì)資料：

-診所法定代表人、主要負(fù)責(zé)人有效身份證明和有關(guān)資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件（個(gè)人設(shè)置診所，須執(zhí)業(yè)滿五年；單位設(shè)置，主要負(fù)責(zé)人需符合此要求）。

- 其他衛(wèi)生技術(shù)人員名錄、有效身份證明和有關(guān)資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件。

規(guī)章制度資料：診所規(guī)章制度。

設(shè)備相關(guān)資料：

- 診所儀器設(shè)備清單。

- 附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單（若有）。

環(huán)保相關(guān)資料：診所的污水、污物、糞便處理方案，診所周邊環(huán)境情況說(shuō)明。

其他資料：法人或其他組織設(shè)置診所的，還需提供法人或其他組織的資質(zhì)證明，法定代表人身份證明或者其他組織代表人身份證明。

不同地區(qū)可能存在差異，部分地區(qū)可能還要求提供消防安全合格證明、裝修工程相關(guān)證明（如發(fā)票、設(shè)計(jì)圖等）、辦公用品購(gòu)置發(fā)票等，具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)。